Простатит, аденома, простата. Диагностика и лечение простатита.

Урологические проблемы стареющих мужчин

Изменения у стареющего мужчины охватывают преимущественно андрогензависимые заболевания, которые возрастспецифичны, отличаются от заболеваний молодых мужчин этиопатогенезом, диагностикой и терапией. Наряду с нарушениями в андрогензависимых органах, таких, как строение мышц, уменьшение толщины костей, распределение жира, имеются также расстройства сексуальной функции (в частности, ослабление эрекции, редуцированная сексуальная активность или вовсе ее отсутствие), наблюдаются множественные физические, особенно вегетативные расстройства (приливы жара, слабость, боли в спине или суставах, чувство удрученности, неполноценность сна), аффектация или расстройство голоса.

Особенно велика склонность к депрессии, описываются также когнитивные изменения по типу уменьшения параметров сосредоточенности, концентрации и проявления обычной забывчивости. Вместе с тем при переходе от среднего к более старшему возрасту отмечаются характерные учащенные позывы, императивное недержание мочи, никтурия и синдром хронической тазовой боли (от менее 4% в возрасте до 40 лет до более 15% у лиц старше 60 лет). Недаром знаменитый американский писатель Марк Твен остроумно заметил: «Мужчины остаются заносчивыми до тех пор, пока они могут мочиться высокой дугой через забор». Поэтому контроль пациентов и фармакотерапия остаются главными проблемами для урологов, поскольку «эпидемия» СНМП (Симптомы нижних мочевых путей), особенно среди стареющего населения, ожидается к 2030 г..

Соответственно, возраст отражается на многих составляющих организма человека: молекулярных, клеточных, органных и не в последнюю очередь — умственных. Урологические симптомы, в частности проявления гиперактивности мочевого пузыря, наличие неотложных позывов и императивного недержания мочи, представляют одну из главнейших особенностей возрастзависимого состояния. Проявления гиперактивности мочевого пузыря широко распространены и подтверждаются многочисленными клиническими наблюдениями.


Старость — это неизбежность, сопряженная с угасанием большинства функциональных и соматических параметров живого организма. Старение отражается во многих жизненных плоскостях — морфологических, клеточных и органных. Снижается физическая, умственная и духовная активность.

Наметилась и новая проблема в урологии — стареющий мужчина с многочисленными нажитыми недугами, среди которых превалируют расстройства мочеиспускания, снижение либидо и эрекции. Все прожитое сопровождается хроническими нарушениями сна, навязчивыми мыслями о ненужности дальнейшего бесплодного существования, депрессией, угрозами грядущих болезней, упадком физических сил и интеллектуального потенциала. У пожилых людей преобладают тревожные, тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые cиндромы. Явления тревоги могут достигать степени ажитации с мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья, сопровождаться вербигерацией (оханье, стоны, причитания, однообразное многократное повторение коротких реплик или слова «умираю»), выраженным двигательным возбуждением.

Расстройства функции мочеиспускания и нарушение сексуальности возникают у пожилых независимо от пола. Физиологические и патологические факторы способствуют повышению уровня распространенности недержания у стареющих. Основания к этому многочисленны:

  • уменьшение емкости мочевого пузыря;
  • повышение чувствительности при его наполнении;
  • наличие непроизвольных сокращений детрузора;
  • увеличение мышечной массы мочевого пузыря;
  • снижение тонуса тазового дна и наружного сфинктера;
  • уменьшение скорости потока мочи.

Эти и ряд других факторов старения, в частности неврологическая деградация, играют определяющую роль в снижении удержания мочи как у мужчин, так и у женщин, равно как и увеличенная частота мочеиспускания, и высокая вероятность значительного количества остаточной мочи.

Заметны особенности недержания мочи. Так, у пожилых женщин частота недержания мочи при напряжении (стрессового) имеет тенденцию к уменьшению, тогда как неотложные позывы и смешанный вариант недержания увеличиваются. У пожилых мужчин существует еще и проблема обструкции шейки мочевого пузыря, которая вместе с повышенной активностью детрузора становится самой частой причиной недержания в более позднем возрасте.

Важнейшим аспектом в оценке соматических резервов стареющего человека являются знания врача о физиологических аспектах и рациональности терапевтических подходов при расстройствах акта мочеиспускания. Учитывая вероятность наличия возрастной инфравезикальной обструкции, обусловленной преимущественно ростом аденоматозных узлов, необходимо считаться с уменьшением напора струи мочи, поллакиурией, никтурией, повышением количества остаточной мочи вплоть до преходящей инконтиненции.

До последнего времени проблема недержания мочи обсуждалась преимущественно у лиц женского пола, причем чаще затрагивались возрастные особенности. Анализ клинического опыта позволяет отметить увеличивающуюся частоту нарушений акта мочеиспускания и у пожилых мужчин, хотя расстройства подобного рода нередко ассоциируются с доброкачественным увеличением предстательной железы. Другим побудительным стимулом к выяснению функциональных особенностей «стареющего» мочевого пузыря явились многочисленные наблюдения сохраняющегося дискомфорта мочеиспускания при отсутствии выраженного препятствия на путях оттока мочи либо беспокоящее учащенное и болезненное мочеиспускание у лиц с полностью восстановленной проходимостью уретры.

У пациентов обоих полов функциональное недержание с возрастом играет все большую роль вследствие воздействия общих болезненных состояний, связанных с поздним периодом жизни, таких, как деменция, инсульт и артрит, независимо от того, присутствует ли основное заболевание нижних мочевых путей.

Частота возникновения деменции повышается с возрастом, особенно после 75, от 7,4/1000 человеко-лет в 65—69 лет до 84,9/1000 человеко-лет в > 85 лет, хотя диапазон расстройств может колебаться от возрастных ухудшений когнитивных функций до истинной деменции, которая оказывает влияние на многие сферы жизни.

То же верно и для инсульта, который оказывает воздействие на 2,2% мужчин и 0,4% женщин в возрасте старше 65 лет, при этом попеременно на функцию мочевого пузыря и функциональные способности, необходимые для успешного отправления малой нужды. Влияние на подвижность, а не на функции мочевого пузыря лежит в основе проблемы удержания мочи у больных с артритом — ряд скелетно-мышечных заболеваний диагностируются у 9,6% мужчин и 18% женщин старше 60 лет.

Общесоматические состояния пожилого возраста, которые косвенно могут быть связаны с недержанием мочи, включают болезнь периферических сосудов, болезнь Паркинсона, сахарный диабет, застойную сердечную или венозную недостаточность и хроническую болезнь легких; падения / переломы бедра и контрактуры могут также сказываться на удержании, так же, как и рецидивная инфекция и запоры.


Патофизиология сочетанной дисфункции мочевого пузыря и кишечника


Нестабильность мочевого пузыря и кишечника может привести к «перетренировке» тазового дна, что сопровождается повышенным тонусом мышц тазового дна (МТД), в результате чего возникает дисфункциональное выделение мочи и кала. Дисфункциональное опорожнение способствует дисфункции мочевого пузыря, что чревато развитием недержания и подверженности инфекциям. Дисфункциональное выделение кала ведет к дисфункции кишечника, которая приводит к развитию выраженных запоров и недержанию кала.

Немаловажное значение имеет «среда обитания» пациента. Ведет ли человек независимый образ жизни либо ему необходима посторонняя помощь для того, чтобы добраться до туалета; обладает ли он достаточной ловкостью рук, чтобы легко снять одежду — все это факторы успешного отправления нужды в туалете.

Научные публикации, освещающие особенности возрастных гормональных нарушений, показывают, что их проявления у мужчин закономерно отстают, по меньшей мере, на 20—30 лет по сравнению с женщинами. У мужчин изменения гормонального равновесия происходят постепенно и менее выражено, поэтому не у каждого мужчины почтенного возраста отчетливо начинают превалировать гипогонадальные симптомы. В то время как у большинства женщин, начиная в основном с 40-летнего возраста, целесообразным считается проведение гормонального замещения, для многих мужчин подобные предохранительные методы вовсе не уместны. Многочисленные исследования в менопаузе с эстрогено-субституцией у женщин проводятся довольно широко, активно внедряясь в клиническую практику; а вот вопрос о гормональных манипуляциях у стареющего мужчины выдвинут на повестку дня только совсем недавно. В программах андрологических конгрессов Европейской и Американской ассоциаций урологов проблема стареющего мужчины является одной из ведущих, активно обсуждаемых тем. Вопросам сохранения мужского здоровья посвящено специальное заседание XI съезда российских урологов (Москва, 2007). Кроме этого, в России планомерно осуществляется реализация программы «Мужское здоровье» с организацией ежегодных конгрессов, среди которых широкой популярностью пользуется их проведение на знаменитом курорте Кисловодск (2009). Символичны программы ряда андрологических форумов под названием «Мужское здоровье: гормоны и заболевания простаты» (Венеция, 2008), что подчеркивает ведущую роль предстательной железы в нарушениях гормонального равновесия стареющего мужчины. В ряде авторитетных урологических журналов появились обширные публикации, которые касаются общих проблем стареющего мужчины.

Согласно исследованиям факторами риска преждевременного старения являются:

  • гиподинамия;
  • длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения («дистрессы»);
  • нерациональное питание;
  • хронические заболевания;
  • вредные привычки;
  • отягощенная наследственность (в том числе короткая продолжительность жизни родителей).

Превалирующие нарушения расстройств акта мочеиспускания сопровождаются нарастанием тяжести симптомов нижних мочевых путей, лечение которых имеет свои особенности. Однако коморбидность у пожилых затрудняет проведение целенаправленной терапии. Следует отметить, что у стареющего человека наблюдатеся тенденция к более тяжелым формам болезни, и, как результат, они с большей степенью вероятности получают пользу от лечения. В меньшей степени можно надеяться на излечение пациентов с самыми тяжелыми симптомами, однако и у них будет достигнуто паллиативное улучшение, позволяющее заниматься привычной ежедневной деятельностью.

У пожилых пациентов в дебюте депрессивного состояния чаще происходят расстройства сна, снижение общей активности. Депрессивное настроение сопровождается разными оттенками тревоги, часто отражающейся на их соматическом состоянии. У таких пациентов оно сопряжено с расстройствами мочеиспускания, в частности, необходимостью ночных опорожнений мочевого пузыря, недержанием мочи, постоянством ношения мокрых трусов, отвратительным запахом. Вместе с тем у людей старше 70 лет преобладает упадническое настроение, сочетание тоски, тревоги и безразличия. Кроме замедленной мыслительной реакции и бедности ассоциаций, симптомы депрессивных расстройств мышления в позднем возрасте включают также ухудшение памяти, нарушение внимания, что на высоте тревожного настроения часто ошибочно расценивается как спутанность сознания.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, геронтологическая градация возраста мужчин распределяется так:

  • » до 44 лет — молодой возраст;
  • 45—59 лет — средний;
  • 60—74 года — пожилой;
  • « 75 лет и старше — старческий;
  • старше 90 лет — долгожители.

В американской медицинской среде довольно часто бытуют возрастные определения: «юный старик» (65—74 года), «стареющий старик» (75—84 года) и «состарившийся старик» (более 85 лет). В немецкой разговорной лексике пожилые мужчины от 65 лет большей частью относятся в категорию «гериатрических пациентов».

На протяжении многих веков человечество постоянно стремилось не только к календарному продлению существования на земле, но и к продолжительности активного образа жизни. Прежде всего это касается сохранения полового влечения мужчины. У мужчин адекватная сексуальная активность является ключом к сохранению высокого качества жизни и удовлетворенности ею. Гордостью мужской силы всегда оставался эрегированный половой член, который вызывал зависть состарившихся мужчин. Помимо этого, знаменитый мыслитель с мировоззрением «преклонения перед жизнью» А. Швейцер подчеркнул: «Для человека, которому перевалило за 60, у меня есть только один рецепт — много работать и еще больше работать». И недаром гениальный Леонардо да Винчи много веков назад сказал: «Только с пользой прожитая жизнь — долгая».

Из древнеегипетских и греческих источников известно, что введение мужчинам экстрактов из яичек животных способствовало повышению их потенции. Только к середине 1950-х гг. была достаточно четко выявлена связь между снижением потенции и либидо с возрастным уменьшением уровня тестостерона.

Однако в сравнении с менопаузой у женщин, гормональная продукция у мужчин полностью не иссякает и не прерывается функция яичек, являющихся основным продуцентом тестостерона. В этой связи речь не может идти о так называемом «мужском климаксе». В понятие «климакс» (от латинского — лестница), глобально определяемого как своеобразный возрастной переломный период, входит обусловленное функциональной перестройкой состояние организма вследствие частичной гормональной недостаточности половых желез. Мужскому организму приходится функционировать в качественно новых условиях, обеспечивающих поддержание стабильности гомеостаза и динамического взаимодействия органов и систем. Поскольку андрогенопродуцирующая функция яичек не прерывается, а только снижается, то и наблюдающиеся проявления периода возрастной перестройки у мужчин в значительной мере разнятся от особенностей женского организма. В этой связи становится закономерным постановка вопроса о правомочности аналогичного термина «климакс у мужчин». Поскольку недостаток продуцируемого тестостерона выявляется у 15% мужчин после 55 лет и сопровождается непостоянством и неоднородностью клинических проявлений, предлагались многочисленные названия патологической андрогенной недостаточности. Среди них фигурируют андропауза, мужская сенильность, возрастная недостаточность функции яичек, мужская менопауза, виропауза, пенопауза, адреналопауза, соматопауза, гипогонадизм пожилого мужчины, поздний гипогонадизм. Патогенетически обоснованным является термин «синдром недостаточности тестостерона» (СНТ). Предлагается в качестве наиболее подходящего термин «андрогенный спад у пожилых мужчин». Некоторые специалисты используют термин «частичный эндокринный дефицит стареющего, мужчины» (ЧЭДСМ), поскольку уровень других гормонов также с возрастом снижается.

Многочисленные перекрестные исследования показывают обратную связь между возрастом и уровнем содержания тестостерона в сыворотке крови. Самые высокие показатели общего и свободного тестостерона наблюдаются в возрасте 20—39 лет, достигая, соответственно, 22—24 нмоль/л и 0,3—0,4 нмоль/л. В возрастной период между 40 и 70-ю годами биологически активный свободный тестостерон в сыворотке заметно снижается (приблизительно на 1— 2% в год). Параллельно повышается секс-гормонсвязанного глобулина в таком же объеме. Приблизительно у одной трети всех стареющих мужчин в сравнении с юношами обнаруживается снижение тестостероновой концентрации в сыворотке крови, что и обозначается общим термином «гипогонадизм».

Уровень сывороточного тестостерона в зависимости от возраста


Одним из малоизученных явлений остается процесс повышения концентрации секс-гормонсвязанного глобулина. Предполагаемые причины тому повышение синтеза печенью, снижение метаболической элиминации этого белка, индукция его синтеза повышенным количеством эстрогенов при ожирении.

Имеются указания на возможность потенцирования синтеза секс-гормонсвязанного глобулина при ряде возрастных заболеваний, сопровождающихся увеличением белковых фракций крови.

Причину андропении у стареющего мужчины следует искать преимущественно в гипоталамической дисрегуляции. Многие исследования с детальным анализом пульсирующей LH-секреции отчетливо указывают на уменьшение секреции рилизинг-гормона и поддерживают концепцию секреторного истощения гипоталамуса параллельно с увеличением возраста, наблюдаемых изменениях и в других эндокринных системах. При одинаковой частоте пульсации снижается пульсовая амплитуда LH, в связи с чем уменьшается сецернирование LH. Изменяется и дневной ритм тестостероновой секреции, что отражают циркадные ритмы пульсативной секреции рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона. Уменьшение андрогенной концентрации с возрастом, по-видимому, частично зависит не только от ухудшения гипоталамической секреции РГЛГ, но также и от снижения функции яичек. Последнее фиксируется с возрастом и сопровождается падением концентрации в крови ингибина В (маркера клеток Сертоли) и частичной диспропорцией соотношения ингибин — В-фолликулостимулирующий гормон. В то время как у молодых мужчин в ранние утренние часы и до обеда обнаруживается высокий уровень плазменного тестостерона, снижающегося к вечеру, у пожилых уровень значений тестостерона не имеет заметных колебаний, оставаясь одинаковым на протяжении суток.

Известно, что нормальное развитие и функция предстательной железы, равно как и ее патологический рост, в течение всей жизни находится под непосредственным влиянием эндогенных андрогенов, имеющих преимущественно тестикулярное происхождение. Хотя индивидуально выявляются отчетливые колебания, нижняя граница нормы сывороточного тестостерона составляет < 12 нмоль/л, и небольшие снижения могут оставаться бессимптомными, только у 60-летних мужчин наблюдаются последствия нарушения различных функций организма.

Гормональное воздействие тестостерона осуществляется на протяжении всей жизни мужчин — от эмбриональной фазы до глубокой старости. Так, в эмбриональном периоде действие тестестерона сводится к детерминации сексуальной дифференциации половых органов (закладка полового члена, яичек). В пубертатном периоде стимулируется развитие мужских половых признаков (рост полового члена и яичек), гортани и голосовых связок.

У взрослых тестостерон оказывает многостороннее действие, а именно:

  • стимулирует мужской фенотип;
  • повышает рост костей и мышечной массы;
  • способствует росту волос на бороде и оволосению тела;
  • усиливает функцию сальных желез, стимулируя сальную продукцию;
  • влияет на выпадение волос (через дигидротестостерон);
  • способствует росту аденомы предстательной железы (через дигидротестостерон);
  • оказывает психотропный эффект на центральную нервную систему (повышается возбуждение, умственное и физическое состояние);
  • сохраняет либидо и потенцию;
  • увеличивает гематопоэз;
  • повышает количество жира в крови.

Изменения у стареющего мужчины, обычно определяемого как «еще действующего мужчины», влияют и на заболевания, отличающиеся возрастной специфичностью в этиопатогенезе, диагностике и терапии у молодых мужчин. Это касается, прежде всего, нарушений в органах, на которые оказывается андрогенное влияние, и связанных в первую очередь с питанием (отложение жира, мышечная масса) толщину костей, сексуальность и хорошее самочувствие. Самостоятельная симптоматика охватывает перечисленные андрогенозависимые изменения. Из этих расстройств нужно выделить снижение качества жизни вследствие нарушенного опорожнения мочевого пузыря.

Итак, синдром недостаточности тестостерона стареющего мужчины — это клиническое состояние, форма выражения которого характеризуется биохимическим уменьшением не только уровня сывороточного андрогена, но и других гормонов: роста, мелатонина и дигидроэпиандростерона. Клинические проявления характеризуются незаметным началом, медленным прогрессированием.

У большинства пациентов обнаруживается явная связь между понижением уровня тестостерона, возрастом и развитием сопутствующих заболеваний. Причина недостаточности тестостерона кроется в уменьшении числа и ухудшении функции интерстициальных клеток Лейдига, равно, как и нарушение вышестоящей регуляции, особенно гипофизарного ритма секреции лютеинизирующего гормона. Ассоциации с этими представлениями о суммирующих изменениях при недостаточности тестостерона подвержены влиянию различных модулирующих факторов. Наиболее часто приходится наблюдать также хронические заболевания, связанные с отложением висцерального жира.

Большинство изменений зависит от индивидуальной недостаточности тестикулярной функции, и в этот период отмечается инволюция андрогенозависимых функций, таких, как сексуальные реакции и эректильная способность. Однако довольно часто приходится думать о том, является ли первичная недостаточность следствием недостаточности уровня андрогенов либо их следует искать в самом органе.

Принципиальным является соображение, согласно которому ослабевающая сексуальная функция ассоциируется с пожилым возрастом и коррелирует с ослаблением эндокринной функции яичек. Обратное состояние, то есть нормальный уровень тестостерона, еще не гарантирует нормальной сексуальной функции. Достаточно хорошо известно, что. эректильная дисфункция определяется преимущественно сосудистыми кавернозными и невральными факторами.

Согласно определению группы андрологов Всемирной организации здравоохранения, «сексуальное здоровье — это комплекс соматических, интеллектуальных, эмоциональных аспектов сексуального существования человека, обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви».

Истинные эндокринологические причины составляют только небольшую часть этиопатогенеза эректильной дисфункции.

Степень важности сохранения сексуальности для мужчин
Степень важности сохранения сексуальности для мужчин в возрасте 50-80 лет.


Первые признаки угасания силы сексуальных возможностей начинают проявляться после 50 лет. Среди специалистов царит единодушие относительно того, что тестостерон нужно возмещать только при соответствующей симптоматике «стареющего мужчины». Дефицит тестостерона достаточно четко определяется в крови и обозначается, как уже отмечалось, гипогонадизмом.

Нижняя граница свободного тестостерона в сыворотке крови составляет 12 нмоль/л. Дискуссия проводится относительно того, целесообразно ли до этого уровня корригировать значения тестостерона. Однако достигнуто согласие в том, что незначительное снижение уровня тестостерона может вызвать типичные симптомы. Считается, что аномальным является уровень, который в 2 раза ниже стандартного показателя для молодых.

Проведение заместительной терапии тестостероном (субституция) у мужчин ассоциируется с устранением симптомов, изложенных выше и определяющих понятие «стареющий мужчина». В чьей компетенции полноценное проведение такого вида лечения? Понятно, что только эндокринолог в тесном сотрудничестве с андрологом и урологом могут гарантировано оказать надлежащую врачебную помощь.

Современные трактовки отличны от традиционно существующих ложных представлений о каузальной роли андрогенов в возникновении и прогрессировании рака предстательной железы.

До недавнего времени поддерживалось мнение, что тестостерон несет прямую «ответственность» за возникновение рака предстательной железы. В настоящее время прослеживается связь СНТ с развитием метаболического синдрома, а также возникновением рака предстательной железы. Именно последний факт отражает парадоксальную ситуацию: питание раковых клеток осуществляется андрогенами, но в период инициации недостаток тестостерона оказывает дестабилизацию молекулярно-генетических взаимоотношений, способствуя развитию рака простаты. Рост действительно поддерживается, но инициация онкозаболевания обусловлена мутацией и делецией генов, активизацией онкогенов и супрессией опухолевых супрессорных генов. И все из-за дефицита тестостерона!

В действительности, частота рака предстательной железы увеличивается с того момента, когда уровень тестостерона начинает понижаться. В противовес этому факту приводятся доводы того, что риск рака предстательной железы минимален у молодых мужчин, когда уровни тестостерона самые высокие.

Существует такое образное сравнение взаимоотношения между тестостероном и раком простаты с кислородом и огнем. Кислород активизирует горение, а тестостерон — рак. Прерывание подачи кислорода тушит пожар так же, как и исключение андрогенов тормозит развитие рака. Но кислород не является причиной огня, а андрогены, возможно, не служат причиной рака. Однако это сравнение спорно, потому что некоторые эксперименты на клеточных культурах показывают возможность ингибирования рака простаты тестостероном в специфических экспериментальных условиях. С другой стороны, андрогенный дефицит может стимулировать инициацию и прогрессию андрогеннезависимого рака простаты in vitro.

Вероятно, что в этом процессе играют роль и андрогенные рецепторы, поскольку при их сверхчувствительности высокое канцерогенное влияние дериватов тестостерона может осуществляться при низких концентрациях в сыворотке крови.

Гормонально зависимый характер данного вида злокачественного новообразования хорошо известен и подтверждается неоспоримыми доказательствами частичной или полной регрессии этих опухолей при проведении андрогенной депривации. Хотя оно и кажущееся, но противоречие как раз и проявляется в том, что частота рака предстательной железы нарастает и приходится на тот период жизни мужчины, когда уровень андрогенов уменьшается. Так, концентрация общего тестостерона начинает падать к 50-ти годам. Сравнительно рано и достаточно отчетливо снижается фракция свободного тестостерона, чем его общая концентрация, что приводит к повышению связывающих возможностей для тестостерона сыворотки. Повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, зависит от сдвига в соотношении эстрогены/андрогены в сторону эстрогенов. Хотя снижение сывороточной концентрации эстрадиола (Е2) больше выражено с возрастом, его уровень может повышаться в результате ароматозной активности излишних количеств жировой ткани, хотя концентрация тестостерона при этом падает. Это увеличивает соотношение Е2/тестостерон, что индуцирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны в печени. Как результат — снижается концентрация свободного тестостерона, что также ведет к уменьшению количества его метаболитов—5α , 3α-андростендиола.

Ныне ведутся оживленные дискуссии относительно гормонозаместительной терапии и ее возможном влиянии на предстательную железу. Очевидно, пока не существует общих рекомендаций для назначения тестостерона пациентам с раком предстательной железы в начальной стадии. В каждом наблюдении необходимо исключить или подтвердить наличие латентной формы рака, прежде чем начать проведение гормонозаместительной терапии. Помимо этого, во время лечения необходимо постоянно следить за уровнем PSA с тем, чтобы своевременно обнаружить активацию «спящего» рака на ранней стадии.

Доказанно, что тестостероновая заместительная терапия не ведет к повышению риска развития рака предстательной железы. Опасность состоит в другом, а именно — при имеющемся инцидентальном раке простаты прием тестостерона может привести и к его бурному росту. Хотя антиандрогенная терапия или кастрация могут редуцировать агрессивность метастатического рака простаты, этот эффект обычно временный. Тем не менее пока нет данных, что тестостерон может изначально спровоцировать рост рака простаты.

Следует отметить, что истинная андропауза наблюдается именно при гормональном лечении распространенного рака простаты, когда недостаточность андрогенов проявляется наиболее отчетливо.

Существуют такие пути возмещения (субституции) дефицита тестостерона:

  • внутримышечное введение препаратов тестостерона (тестостерон-депо, тестовирон-депо, сустанол);
  • подкожная имплантация тестостерона (тестостерон-бициулат);
  • чрескожные аппликации тестостерона (тестодерм, андродерм);
  • прием селективных препаратов тестостерона.

Проведение заместительной тестостероновой терапии оказывает выраженный клинический эффект: у пожилых пациентов улучшается общее самочувствие, повышается физическая и интеллектуальная активность, исчезают депрессия и нарушение сна. Заметно улучшается функция сердечно-сосудистой системы за счет уменьшения проявлений атеросклероза из-за снижения толщины комплекса интимамедиа. В настоящее время средством первой линии лечения CHT является лекарственный препарат «Небидо» (тестостерона ундеканоат) пролонгированного действия. Инъецируемый внутримышечно четыре раза в год «Небидо» достаточно эффективно и с максимальным удобством позволяет полностью нивелировать отмеченные выше проявления синдрома недостаточности тестостерона.

Для достижения физиологического уровня тестостерона проводили заместительную терапию ундеканоатом (небидо) в среднем из расчета 80—120 мг на протяжении месяца. Однако такой срок явно недостаточный, и нам представляется, что лечить андропаузу нужно до конца жизни, но с разумными интервалами.

Другим препаратом, широко используемым в клинической практике у пациентов с возрастным гипогонадизмом, является «Андро-Гель». Препарат обладает хорошей фармакокинетикой, и при трансдермальной аппликации уровень тестостерона в крови достигает физиологических значений, сохраняясь таковыми в течение суток. Одним из его важных достоинств является постоянное и равномерное высвобождение из кожи, что обеспечивает незначительные колебания уровня тестостерона в сыворотке крови. Помимо отмеченного влияния на повышение минеральной плотности костей, снижения общей массы жировой ткани и увеличения мышечной силы, «Андро-Гель» повышает либидо и улучшает эректильную функцию. Можно отметить, что это лекарственное средство является принципиально новой моделью трансдермальной субституции тестостерона.

Любые пути введения тестостерона должны сопровождаться обязательным и постоянным контролем его уровня в плазме крови.

Современные исследования, посвященные патогенетическим механизмам аденомы предстательной железы, показывают прямую зависимость роста от повышенного соотношения эстроген/андрогены, в частности в строме железы. Основываясь на этих наблюдениях, урологи отметили значительное снижение PSA (минус 30%) у мужчин, которым проводилась гормонозаместительная терапия. Многочисленными исследованиями доказано, что процентная часть

неопластических простатических клеток так же, как и размеры опухолевых очагов, повышается с возрастом. Так, у 60-летних пациентов наблюдается 50% этих изменений, в то время как у 40-летних частота интраэпителиальных неоплазий составляет 40%.

В экспериментах на крысах, которым имплантировались средства с тестостероном, свидетельствует, что экзогенный тестостерон приводит к низкой его концентрации в ткани простаты по сравнению с периферической кровью. Экзогенный тестостерон способствует супрессии эндогенного тестостерона в клетках Лейдига. Автор исследования полагает, что эта супрессия редуцирует снабжение простаты тестостероном через сплетение Санторини и дифференциальные вены. Поэтому нельзя экстраполировать уровень тестостерона в крови на его уровень в ткани простаты.

Установили, что генетические дефекты этих рецепторов с низким числом (ниже, чем в норме) C-F-G повторов в экзоне 1 повышают транскрипторную (передаточную) активность. Эти результаты говорят о том, что мощная андрогенная активность на клеточном уровне ассоциируется с увеличением риска рака предстательной железы. Хроническое воздействие на клетки простаты высоким уровнем тестостерона может способствовать развитию рака даже у мужчин с генетически нормальными андрогенными рецепторами.

Показали, что частота положительных биопсийных находок рака выше у мужчин с более низким уровнем тестостерона, чем с нормальным. Предполагают, что это обусловлено повышенной экспрессией протоонкогена C-Met в мембранах простатических клеток. Эксперименты на крысах показали, что экспрессия протоонкогена C-Met, который является рецептором для фактора роста гематоцитов в простатических клетках, повышается после кастрации и восстанавливается при тестостероновой терапии. У людей повышенная экспрессия C-Met-онкогена на простатических клетках ассоциировалась с высокой степенью инвазивности.

При суммировании результатов многих современных исследований можно заключить, что концентрация тестостерона в ткани простаты иная, чем в периферической крови, что способствует детерминации рака простаты.

Противопоказанием к тестостероновой заместительности является манифестирующий рак простаты, рак молочной железы и эпилепсия. Осложнениями восполняющей тестостерон-терапии может стать гинекомастия и задержка жидкости в организме. До сих пор не установлено влияние тестостероновой субстанции на индукцию роста аденомы предстательной железы, повышение сывороточного PSA и возможное развитие рака простаты. Однако описаны единичные наблюдения возникновения рака простаты при тестостеронвозмещении у гипогонадальных мужчин. По нашему мнению, в предстательной железе к началу проведения тестостероновой терапии, возможно, имелись дремлющие очаги раковых клеток, клон которых никак клинически не проявлялся. Только в условиях обильного насыщения тестостероном начинается их бурный рост.

Интересна другая сторона вопроса. С возрастом повышается частота клинически не проявляющегося (оккультного) рака простаты. Однако до сих пор истинные показатели этого феномена остаются неизвестными. Не существует явных доказательств и того, что оккультный рак предстательной железы при тестостероновой субституции увеличивает число клинически манифестирующих форм. Это можно подтвердить лишь определением гормональных параметров в сыворотке без риска для его развития.

У стареющих мужчин существует еще одна проблема. Мультифокальный атеросклероз в последнее время «молодеет». При гемодинамическом поражении артерий малого таза (системы общих, внутренних и наружных подвздошных артерий) у 75% выявляются признаки сниженной тактильной и температурной чувствительности наружных половых органов. Вероятно, что и внутренние половые органы страдают в большей степени.

Поразителен тот факт, что восстановление гормональной ситуации посредством заместительной терапии может применяться у мужчин с таким же успехом, что и у постменопаузальных женщин. Гормонзаместительная терапия с использованием оптимальной дозировки тестостерона приводит к быстрому улучшению и снятию психологических симптомов, таких, как вспыльчивость, усталость и депрессия. Также быстро восстанавливается расстройство памяти. Эти ментальные изменения могут зависеть от ремоделирования нейронных дендритов, увеличения их общей длины или действия андрогенов на центральную нейротрансмиссию серотонина. Новым в психологических эффектах тестостерона является его действие на андрогенчувствительные нервные клетки, к которым относятся глии и астроциты. Тестостерон снижает острофазовые механизмы в мозгу, и уменьшается риск развития болезни Альцгеймера. Он восстанавливает плотность костей, а долговременная терапия сохраняет костную массу и нормализует ее уровень на многие годы.

Попытки восстановления или улучшения здоровья не должны игнорировать физическую активность. Умеренные нагрузки приводят к уменьшению содержания холестерина в крови, увеличению в ней «хорошего» холестерина, липопротеидов высокой плотности, способствуют снижению АД и нормализации массы тела.

По данным некоторых авторов, проводимая терапия тестостероном ведет к снижению уровня общего холестерина в.среднем на 9% и триглицеридов на 20% с соответственным улучшением липидного профиля и низким риском сосудистого атероматоза. Эти изменения поддерживаются на протяжении 12-месячного периода лечения и исчезают через 3 месяца, если лечение было прервано.

Основным направлением для любого вида тестостеронового возмещения должно стать достижение его физиологической концентрации в крови. При этом немедленное возмещение достигается соответствующими препаратами. Для выбора препарата тестостерона урологи отдают предпочтение внутримышечным формам. Тестостероновый пластырь применяется для чрескожной доставки гормонов в организм. Последние иногда могут быть недостаточно активными. В теперешнее время разрабатываются методики создания депо тестостерона с обязательным контролем его уровня в сыворотке крови. Оральная субституция ведет к улучшению отдельных тестпсихологических параметров при эректильной дисфункций.

Добавить эту статью в
 





Удобный поиск по сайту


Подписаться на RSS

© 2007 -2021, proprostatit.info. При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на proprostatit.info обязательна. Все права защищены и охраняются законом. По всем вопросам обращайтесь к администратору сайта через форму контактов | cсылки на полезные медицинские ресурсы |