Простатит, аденома, простата. Диагностика и лечение простатита.

Простатодиния (подробнее)

Среди практических урологов и андрологов сохраняется традиционный подход к трактовке большинства жалоб пациентов на боль в области таза и промежности — их соотносят преимущественно с проявлениями хронического простатита. Так ли это? Правомочным остаётся вопрос: возможно ли считать самостоятельной нозологической единицей заболевание, именуемое хроническим абактериальным простатитом? Допустимо ли отнести сюда случаи, когда в анализах простатической жидкости отсутствуют признаки инфекции (которая и ранее не обнаруживалась в системе мочеполовых органов)?

Подобные сомнения из-за неясности сути патологии привели к многочисленным предложениям дать новое название столь необычного состояния: простатоз, дисфункциональные простатические расстройства, миалгия предстательной железы, нейровегетативная простатопатия, «дефектная простата» и др. В отдельных работах фигурирует такое понятие как «мужской болевой уретральный синдром». Наибольшее распространение получил термин «простатодиния». Термин «диния» можно перевести как назойливость, а слово «простатодиния» означает упорную, постояную тревожащую, но не сильную боль в проекции предстательной железы.

Под простатодинией понимается симптомокомплекс расстройств, характеризующийся упорной и хронической болью в области промежности и таза, периодическим нарушением мочеиспускания и явной предрасположенностью к дискомфорту эректильной функции. Неустойчивость психического статуса и постоянно тревожащая напряженность в жизни отмечается у 80% пациентов, а отсутствие предшествующей инфекции в предстательной железе дополняет клиническую симптоматику. Сюда же следует включить и психологические нарушения — навязчивые мысли «о тяжелом заболевании важнейшего сексуального органа», каковым является предстательная железа.


Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, простатит часто необоснованно выносится в качестве определяющего диагноза, хотя у 50% пациентов с расстройствами тазовых органов воспалительный компонент не определяется, какими бы информативными и совершеннейшими способами его не пытались обнаружить. В последнее время применительно к группе подобных пациентов имеет хождение термин «синдром хронической тазовой боли». До настоящего времени нет разграничений между синдромом хронической тазовой боли и простатодинией. Между тем, эти патологические состояния отнюдь не тождественны, поскольку локализация боли в тазу еще не означает наличия изменений в предстательной железе.

Отдельные специалисты справедливо отождествляют понятия хронического абактериального простатита и простатодинии.

Простатодиния сопровождается симптомами, характерными для хронического простатита при отсутствии воспалительных изменений и бактериальной флоры в секрете простаты. Э.К. Арнольди (1999) описывает простатодинию как дисфункциональный простатический синдром, характеризующийся внутритазовым венозным застоем, полнокровием, атонией или повышением тонуса мышечных элементов простаты с нарушением дренирования простатических ацинусов». G. Drach et al. (1978) отождествляют простатодинию только с простатической болью. М. МсNoughton Collinsи М.]. Ваггу (1999) расценивают простатодинию как состояние, при котором в простатическом секрете отсутствуют бактерии или гной, но имеются жалобы на стойкие расстройства мочеиспускания типа императивных позывов, на дизурию, ослабление струи мочи и простатический дискомфорт.

Этиология простатодинии недостаточно исследована, и многие факторы риска не идентифицированы. То, что бактериальная причина маловероятна, подтверждается неудовлетворительными результатами длительных курсов антимикробной терапии. Единственными объективными результатами у пациентов с простатодинией, которые могли бы подтверждать этиологию, являются расстройства уродинамики. указывает ли это на первичную роль неврологической этиологии, или же нервномышечные изменения вторичны, неизвестно. Несмотря на столь очевидную клиническую сложность, выяснению истинного состояния страдающего пациента в настоящее время препятствует отсутствие достоверных критериев простатодинии.

Простатодиния — синдром с клиническими симптомами хронического простатита (боль, нарушение мочеиспускания и эректильная дисфункция) без лейкоцитов и бактериурии в секрете простаты. Пациенты могут иметь или не иметь в анамнезе инфекцию мочевых путей либо иные заболевания простаты (это типично для многих хронических заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика при неясной этиологии).

Можно полагать, что патогенетически уретральная гипертония и спазм интрапростатической гладкой мускулатуры, опосредованные усиленным адреиергическим возбуждением, являются ключевым моментом в разгадке этого необычного вида заболевания предстательной железы.

Клиническая диагностика простатодинии ориентируется на разграничение между хроническим бактериальным и абактериальным простатитами. Некоторые авторы утверждают, что простатодиния не должна выноситься как отдельный синдром простатита из-за недостатка объективных результатов при обследовании, и вместо этого называют ее тазовой миалгией (K.J. Egan и J.L. Kriger, 1997).

У отдельных пациентов после эякуляции уменьшается боль в промежности, у другой группы после семяизвержения боль может усиливаться. Нарушения мочеиспускания по типу затруднения или императивности не характерны для страдающих простатодинией, но если они имеются, причину следует искать среди иных патологических состояний, в частности трудно идентифицируемых внутриклеточных уреаплазменных и хламидийной инфекций.

Эректильная дисфункция, по нашим данным, отмечается у 27% пациентов, хотя она может быть отражением психологической неустойчивости.

Простатодиния сопровождается симптомами и признаками, подобными тем, что наблюдаются при многих мочеполовых заболеваниях, включая уретрит, цистит, аденому и рак предстательной железы, уролитиаз и опухоли мочевого пузыря. Наиболее общий признак, побуждающий пациента пройти медицинское обследование, — боль, которая может локализоваться в половом члене, промежности, яичках, в нижнем этаже брюшной полости или пояснице.

Предрасполагающими факторами являются: длительное сидение, нерегулярная половая жизнь, работа, связанная с нервным перенапряжением, непомерное употребление острых пищевых продуктов, алкоголя и кофеина.

Многие специалисты активно ратуют за выделение простатодинии в отдельную нозологическую единицу. Так, Н. Brunner et. al. (1983) среди обширной группы больных хроническим простатитом истинный бактериальный простатит выявили у 5%, абактериальный простатит — у 64% и простатодинию — у 31%.

Исследования, проведенные в наших клиниках, дают основания считать простатодинию самостоятельной формой заболевания в отличие от синдрома хронической тазовой боли, которая объединяет многочисленную группу тазовых неврологических расстройств.
Одним из основных моментов рассматриваемой проблемы является разграничение этих патологических состояний — абактериального простатита и простатодинии, — что возможно на основании исследования секрета предстательной железы. При хроническом абактериальном простатите выявляются, хотя и непостоянно, признаки вялотекущего воспаления, чего не наблюдается при простатодинии.

Необходимо дифференцировать хронический абактериальный простатит и хронический тазовый болевой синдром с такими болезненными проявлениями:

  • воспалительный хронический тазовый болевой синдром;
  • невоспалительный хронический тазовый болевой синдром;
  • интерстициальный цистит;
  • миалгия тазового дна;
  • псевдодиссенергия;
  • гипертрофия мочевого пузыря;
  • рефлекс симпатической дистрофии;
  • симптоматическая доброкачественная гиперплазия;
  • сужение уретры;
  • сексуальная дисфункция;
  • конверсионная реакция (соматизация);
  • депрессия;
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
  • остеит лобковых костей.

Анализ перечисленного отчетливо демонстрирует нелогичность включения в эту систему многих патологических состояний таза, поскольку предлагается дифференцировать хронический тазовый болевой синдром с идентичными воспалительными и невоспалительными состояниями. Представляется, что вся группа может и должна отразить понятие хронической тазовой боли, отличающее ее от изолированного болевого синдрома, затрагивающего только предстательную железу.

Среди необременительных и высокоинформативных дифференциальнодиагностических методов ведущее место занимает ультразвуковое исследование, широко применяющееся при острых и хронических простатитах (Н.А. Лопаткин и соавт., 2004).

При хроническом простатите эхография позволяет:

  • определить локализацию и распространенность воспалительного процесса в железе, предположительно оценить стадию процесса;
  • обнаружить камни, кальцификацию аципусов, кисты и микроабсцессы в тканях простаты;
  • визуализировать семенные пузырьки;
  • оценить состояние шейки мочевого пузыря, выявить наличие и количество остаточной мочи;
  • оценить состояние почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря;
  • определить показания к оперативному лечению;
  • осуществлять контроль за состоянием предстательной железы в ходе консервативной терапии.

А. Doble (2001) среди семи ультразвуковых особенностей, находящихся в существенной корреляции с хроническим простатитом, выделяет один признак — «эхопрозрачную зону» — которая отражает изменяющийся воспалительный статус предстательной железы. При простатодинии подобная картина отсутствует.

По данным наших исследований, «эхопрозрачную зону», отчетливо выявляемую как трансректальным ультразвуковым исследованием, так и надлонным сканированием, нередко считают очагом обызвествления. В связи с этим считаем необходимым обратить внимание на более четкую интерпретацию ультразвуковых характеристик у пациентов с признаками хронического простатита.
Сложность дифференциальной диагностики простатодинии состоит в том, что болевой процесс включает в себя большинство воспалительных, скелетных, сосудистых, неврологических, мышечных и висцеральных процессов таза, а также иррадиирующие боли из соседних структур, в частности, позвоночника и крестца. Хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся болью, можно также считать ятрогенными причинами тазовой боли, которые усложняют правильную диагностику.

Закономерен вопрос: сопровождают ли простатодинию органические изменения в структуре предстательной железы при отсутствии предшествующих и персистирующих последствий инфекции? Иными словами, имеет ли простатодиния соматогенный или психогенный генез? Ответить четко на поставленный вопрос затруднительно, поскольку морфологических исследований и биопсии никто не выполнял (в литературе данных об этом нет), а потому и вопрос остается открытым. Косвенным подтверждением соматической этиологии простатодинии явились исследования D.S. Engeler et al. (2003) о параметрах эякулята. У 30 пациентов с простатодинией выявлены изменения в эякуляте, характеризующиеся сокращением подвижности сперматозоидов и снижением концентрации фруктозы — облигатного компонента их сохранности.

О хроническом болевом синдроме говорят в тех случаях, когда, несмотря на терапевтические меры, боль продолжается более 3 месяцев (S. Krege et al, 2003).

Не менее важным обстоятельством является и субъективная переносимость боли, а также депрессия вследствие продолжительности болевых ощущений. Хроническая боль может толкать пациента на безрассудные поступки, порождать страх, чувство беспомощности и обреченности. Вместе с тем, болезненное состояние может быть обусловлено физическими причинами (соматоформенный болевой синдром). И те, и другие причины могут присутствовать у пациентов с простатодинией.

Простатодиния в конечном счете становится диагнозом исключения и в этом плане важнейшей альтернативой является умение не приписывать все тазовые признаки простатодинии пациентам, которым выносится этот диагноз. Иными словами, диагноз «простатодиния» не должен превращаться в своеобразную «мусорную яму», куда можно сбрасывать все симптомы хронической тазовой боли.

Процесс развития простатодинии у большинства пациентов сопровождается постепенно нарастающими психологическими факторами — появлением депрессии, страхом и беспокойством за грядущие неудачи в сексуальных отношениях. Необходимо отметить, что признаки психологической неустойчивости отмечаются при всех видах хронического простатита.

Важное значение имеет физикальное исследование, во время которого необходимо обращать особое внимание на паховые грыжи и патологию мошонки. При ректальном исследовании, обязательном при всех видах и формах тазовой боли, может быть выявлена выраженная болезненность при надавливании на тазовые мышцы в непосредственной близости от предстательной железы. Обычно контуры ее четкие, но легкая напряженность определяется постоянно.

Воспалительный процесс исключается либо подтверждается проведением микроскопии секрета простаты, для чего с успехом используется 3 или 4стаканная проба. При наличии инфекции любого вида заболевание следует отнести к категории хронического бактериального простатита, а при ее отсутствии — к простатодинии. Следует подчеркнуть, что при наличии инфекции наблюдаются выраженные расстройства акта мочеиспускания.

Количество методов лечения обратно пропорционально их эффективности — это доказывается богатым арсеналом рекомендуемых способов устранения простатодинии.

Авторами ретроспективно исследованы случаи проведения курса консервативной терапии простатодинии в наших урологических клиниках в период с 1998 по 2003 г. — 78 пациентов, мужчин молодого и среднего возраста с симптомами простатита и нормальным простатическим секретом. Основными признаками явились боль и ощущения дискомфорта, охватывающие область таза. Данные объективного исследования: у 13% больных — нормальные, у 85% определялось легкое напряжение предстательной железы.

Мягкие, благосклонные меры лечения первоначально следует рекомендовать для всех пациентов с хронической тазовой болью, поскольку эти простые приемы могут оказаться высокоэффективными. Даже при условии, что диетические ограничения не приносят симптоматического облегчения, они не должны отменяться. Известно, что регулярный массаж простаты приносит симптоматическое облегчение некоторым пациентам с хроническим простатитом. Благодаря массажу очищаются ацинусы предстательной железы, блокированные бактериями или кальцификатами, что улучшает местное кровообращение. Значительная часть пациентов, использующих этот вид лечения, периодически отмечает выраженное улучшение половой функции.

Спорным вопросом остается применение антибиотиков в лечении простатодинии. Ряд авторов (J.C. Nickel et al., 2001; А.В. Сивков и др., 2004) считает оправданным проведение курсов антибактериальной терапии и отмечает эффективность его более чем у 40% пациентов.

Добавить эту статью в
 





Удобный поиск по сайту


Подписаться на RSS

© 2007 -2021, proprostatit.info. При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на proprostatit.info обязательна. Все права защищены и охраняются законом. По всем вопросам обращайтесь к администратору сайта через форму контактов | cсылки на полезные медицинские ресурсы |