Причины возникновения варикоцеле

Почти все известные к настоящему времени причины возникновения варикоцеле были описаны уже В XIX веке. Расширение вен семенного канатика появляется в период полового созревания при сочетании двух факторов:

1. Слабость сосудистых стенок гроздьевидного сплетения, носящая преимущественно наследственный характер.
2. Резкое усиление притока артериальной крови к яичкам во время полового созревания.

На фоне этих факторов определенное значение имеет и затруднение оттока крови от гроздьевидного сплетения в силу особенностей анатомического расположения яичковых вен.
Cостояние вен при их варикозном расширении называется "простое, общее и равномерное расширение пораженных сосудов".

Для объяснения природы варикоцеле используется механическая теория: "Каждое расширение сосуда является следствием давления, которое производит кровь на стенку сосуда и которому эта стенка уступает. Это может быть связано либо с увеличением бокового давления, либо, если давление остается все время одинаковым, вследствие первичного уменьшения сопротивляемости сосудистой стенки".

В одной из наиболее полных научных работ, посвященной варикоцеле разбираются причины расширения гроздьевидного сплетения мошонки. Работа написана на основании тщательного изучения научной литературы того времени, а ее выводы подкреплены анализом обширного военно-статистического материала. Автор различает причины, предрасполагающие к варикоцеле, и причины, вызывающие возникновение заболевания.

Предрасполагают к варикоцеле наследственность и анатомические особенности пораженной области: отвесное положение вен семенного канатика; их длина и относительная слабость сосудистой стенки; отсутствие в них клапанов; резкие колебания кровяного давления благодаря частым переменам положений тела; обилие вен, составляющих гроздьевидное сплетение и их связь с венами мошонки; тяжесть последней.

Причинами, вызывающими варикоцеле, являются усиленные занятия, связанные с вертикальным положением туловища, в частности — верховая езда, военные марши и танцы.

Усиление кровотока в яичках, возникающее в пубертатном периоде, в XIX веке определяли как "приливы крови" к половым органам.

Описан целый ряд причин, способствующих возникновению варикоцеле на фоне "приливов крови" к яичкам:

• функциональные причины:
  • неумеренное употребление половых наслаждений;
  • онанизм;
  • верховая езда;
  • танцы;
  • продолжительная ходьба;
  • частое употребление теплых ванн;
  • запоры.
• анатомические причины:
  • наклонное или почти отвесное положение семенных вен;
  • слабое строение стенок сосудов по сравнению с их длиной;
  • отсутствие в семенных венах клапанов.

Считается, что в происхождении варикоцеле играет большую роль усиленный приток артериальной крови к яичкам. Этому также способствует значительная длина внутренней семенной вены при ее относительно небольшом диаметре. Венозный отток крови от яичка должен к тому же преодолевать сопротивление тяжести. По временам, вследствие секреторного раздражения приток крови по яичковой артерии бывает очень значителен, — обстоятельство, способствующее при затруднении передвижения крови в венах застою в них крови, их расширению и удлинению.

Помимо указанных причин в происхождении варикоцеле играет роль и врожденное предрасположение, заключающееся как в самих венах, так и во врожденной слабости кремастерной мышцы и других тканей мошонки.

При существовании предрасположения и указанных выше условий все моменты, вызывающие активную гиперемию или затруднение оттока крови, имеют некоторое значение в происхождении варикоцеле. Однако, в большинстве случаев не удается определить явную причину, вызывающую возникновение варикоцеле.

Одни анатомические особенности яичковой вены сами по себе еще не могут вызвать образование варикоцеле, т.к. многие из них встречаются у вполне здоровых индивидуумов. На них нужно смотреть, как на моменты, лишь способствующие появлению варикоцеле, и необходимо допустить существование конституционального предрасположения к расширению гроздьевидного сплетения.

В начале XIX века для объяснения механизма возникновения варикоцеле была предложена теория "блока колодца", которая получила достаточно широкое признание.

Семенные сосуды, "проходя через паховый канал, прилегают к лобковой кости, точно так, как веревка к блоку колодца; так что яичко к которому семенные сосуды достигают, может быть уподоблено ведру, находящемуся на конце веревки колодца; и как ведро действует на эту веревку пропорционально своей тяжести, так и яичко действует на семенной канатик, а сей последний на лобковую кость, так же пропорционально собственной тяжести: тяжесть эта, какова бы она ни была производит прижатие семенных сосудов и затрудняет проход в них крови" .

До настоящего времени, предлагаемые для коррекции варикоцеле операции "подвешивания яичка" или создания "внутреннего суспензория" основываются на теории Petit.

Анатомическое расположение семенных вен, как возможная причина возникновения варикоцеле: семенные вены справа впадают под острым углом в нижнюю полую вену, а слева — почти под прямым углом в левую почечную вену, в направлении почти перпендикулярном возврату крови из почки. Это обстоятельство препятствует кровообращению, ибо два тока крови идут в различных направлениях.

В 1887 году Koher детально останавливается на анатомических особенностях семенных вен: "Ни один сосуд при одинаковом калибре не имеет такой длины как яичковая вена, и благодаря этому кровь здесь испытывает наибольшее сопротивление и протекает особенно медленно. Стенки сосудов конструированы именно для подобных отношений, и поэтому всякое препятствие для оттока крови окажет на них сильное влияние. Между тем условия для повышения давления в семенных венах создаются уже самой секреторной деятельностью яичка, во время которой расширяются мелкие артерии и, следовательно, увеличивается приток крови к половым органам. С этой точки зрения становится понятной частота страдания у юношей в период наибольшего развития половой жизни."

В качестве этиологических моментов Koher признает две главные причины: кровяное давление и уменьшение сопротивляемости сосудистой стенки. Несомненную роль играет врожденное предрасположение, возможно вследствие ненормальной тонкости венозных стенок.

Главный механизм возникновения варикоцеле Englisch (1898) видел в повышении давления крови в гроздьевидном сплетении. Повышение кровяного давления возникает во многом вследствие анатомических особенностей семенных вен. Большое значение автор придавал расслабленному состоянию кремастерной мышцы.

Escat (1898) поражался числу "мочеполовых невропатов", у которых одновременно наблюдалось и варикоцеле. Невольно, по его мнению, приходит мысль, нет ли между обоими страданиями прямой связи, и не зависит ли варикоцеле от какого-либо порока развития. По его мнению, первично развивается аплазия венозной стенки, а гипертрофия и расширение просвета являются уже вторичными.

В настоящее время широко распространено убеждение, что в возникновении варикоцеле играет большую роль несостоятельность венозных клапанов яичковой вены. Тем не менее, многочисленные научные исследования показали, что роль несостоятельности венозных клапанов в развитии варикоцеле существенно преувеличена.
Вraede 1 H.U. et al. (1994) произвели флебографию 659 пациентам с варикоцеле и у 172 обнаружили полноценные компетентные клапаны левой яичковой вены.
На основании почечной венографии и оперативной ретроградной флебографии у 48 пациентов с варикоцеле заключили, что отсутствие клапанов в яичковой вене не является единственным фактором в происхождении варикоцеле. Варикоцеле наблюдалось и в тех случаях, когда имелся полноценный клапанный механизм.

Ahlberg N.E. et al. (1965) на основании паталогоанатомических исследований установили, что клапаны во внутренней семенной вене слева присутствуют лишь у 54% мужчин.
По нашему мнению основной причиной возникновения варикоцеле является необходимость интенсивного роста яичек в пубертате, что обеспечивается резко возрастающим притоком артериальной крови к органам.

До начала полового созревания яички растут медленно. Известно, что у новорожденных правое яичко в среднем имеет длину 7 мм и ширину 3 мм. Левое яичко на 1 — 1,5 мм меньше в обоих параметрах (Жуковский М.А.,1995). К году длина правого яичка достигает 14,5 мм, а ширина — 9 мм. К 2—5 годам соответственно 16 и 10 мм.

Первое умеренное увеличение яичек начинается с 11—12 лет. В это время исчезает подкожный жир в мошонке, появляется ее пигментация и многочисленные мелкие складки. С 13-летнего возраста отмечается значительный рост яичек, который продолжается примерно до 16 лет (рис. 3-2). К окончанию пубертатного периода развития яички обычно достигают объема 25 мл, что соответствует норме у здоровых мужчин.

Для обеспечения бурного роста яичек в пубертате значительно усиливается артериальный приток крови к яичкам, и, соответственно, венозный отток от них.
Известно, что артериальное русло характеризуется высоким давлением и сравнительно небольшим объемом крови, а венозное — большим объемом крови и низким давлением (Ткаченко Б.И., 1994). Обычно в венозном русле содержится 75—80% крови, в артериальном — 15—17%, в капиллярах — 3—10%.

У 12-летнего ребенка объем яичка обычно равен 4 мл. К 14 годам объем этого же яичка составляет уже 14 мл, т.е. яичко за 2 года увеличилось в объеме в 3,5 раза. По законам гемодинамики, объем притекающей и оттекающей крови яичка должен соответственно увеличиться.

Таким образом, во время интенсивного роста яичек в пубертате, гроздьевидному сплетению (которое в норме и существует как сплетение) приходится принимать прогрессивно увеличивающийся объем крови. Следует признать, что у лиц с дисплазией стенок вен гроздье-видное сплетение семенной вены компенсаторно расширяется для того, чтобы принять в себя весь объем крови, оттекающей от яичка. При этом направление венозного кровотока по яичковой вене может быть только от яичка к почечной вене, а никак не наоборот.