Классификация простатита

Каждому урологу и андрологу часто приходится наблюдать пациентов с хроническим простатитом, разочаровавшихся в предшествующем лечении. Эти люди заняты активным поиском новых средств воздействия на болезнь, они посещают квалифицированных врачей, нередко обращаются к народным целителям.

Одним из серьезных осложнений при неудае полного лечения является депрессия — состояние значительно сниженного эмоционального и психологического тонуса и социальной активности с пейровегетативпыми симптомами и различной продолжительностью во времени.

Гнев по отношению к окружающим, недоверие к медицинскому персоналу, опасения безнадежности и сознательные попытки самоизоляции. Депрессия и психосоциологические аспекты являются общими у всех больных хроническим простатитом.

С точки зрения как исследования этиологии, так и принципиальной важности разработки оптимального лечения проблема простатита достигли кульминации. Не случайно с таким постоянством урологи России обмениваются новой информацией, касающейся хронического простатита, об актуальности темы также свидетельствуют многочисленные попытки классификации рассматриваемого заболевания.

Важно найти ключ к разгадке клинических и объективных различий между первичнохроническим абактериальным простатитом, простатодинией и синдромом хронической тазовой боли. В связи с этим хронический абактериальный простатит и простатодинию следует считать самостоятельными видами патологии предстательной железы.

Предложенные варианты клинической классификации отличаются большим разнообразием и громоздкостью. Такое обилие классификаций, пожалуй, трудно сыскать в урологии. Большинство из них построены с учетом этиологических факторов, путей и звеньев патогенеза, вида микробной флоры и ряда других особенностей, включая подробнейшую характеристику самого заболевания. Отмечается излишняя детализация и, соответственно, многоплановость. Можно положительно утверждать, что разработка объективной классификации подошла к завершающему этапу.

Обилие предлагаемых классификаций простатита вполне соотносится с неудовлетворительными результатами лечения этой болезни. После многих десятилетий упорных попыток создания рациональной классификации разочарования были, казалось бы, вознаграждены предложением Американской ассоциации урологов. Шаткое определение «хронический абактериальный простатит» и «простатодиния» заменены термином «хронический болевой тазовый синдром» и в соответствии с этим предложением введена новая классификационная категория 3. Дальнейшие разграничения между воспалительной (категория 3 (а) ) и невоспалительной (категория 3 (б) ) формами «хронического болевого тазового синдрома» базируются на наличии или отсутствии лейкоцитов в полученном секрете простаты после массажа или в эякуляте. Но в результате внимательного анализа предложенного термина можно прийти к выводу о том, что проблема классификации простатита решена не полностью.

Принятая на Западе классификация урологов США — NIH, 1995 не лишена изъянов, хотя в ее формулировки вносились отдельные поправки в 1999 г. Нерешенным остается вопрос: правомочно ли отождествлять понятия хронического абактериального простатита, простатодинии и синдрома хронической тазовой боли?

Вовсе остается неизвестным, чем различается симптоматология данных патологических состояний и какие вопросы, помимо наличия боли, расстройств мочеиспускания и состояния половои функции, психосоматических нарушений и оценки качества
жизни, необходимо включить в анамнестический опросник.

Можно считать спорным включение в этот перечень асимптоматического бактериального простатита, поскольку рано или поздно такое временно не проявляющееся состояние станет явным. Cчитают, что правомочно диагноз «хронический болевой тазовый синдром» обосновывать такими критериями:

• боли в тазовой области по меньшей мере на протяжении 3 мес;
• отсутствие указаний на предшествующую инфекцию в половой системе;
• повышенное количество лейкоцитов в секрете простаты после массажа или в эякуляте (категория 3 (а) );
• отсутствие лейкоцитов при этих состояниях (категория 3 (б) ) .

Целесообразно ввести в классификацию определение «первичнохронический простатит», поскольку только у 12% пациентов развитие заболевания — это продолжение острого или первоначально вялотекущего хронического воспалительного процесса.

Построение рациональной классификации возможно на основании выделения:

• острого простатита;
• первичнохронического бактериального простатита;
• абактериального простатита;
• простатодинии;
• синдрома хронической тазовой боли.

Четкое разграничение всех видов патологических состояний поможет специалистам правильно сориентироваться и избрать адекватные и рациональные пути терапии заболеваний предстательной железы и окружающих ее структур и органов.

В классификации Национального института здравоохранения США (NIH, 1995) простатодиния выделялась в самостоятельную категорию:

Анализ приведенной классификации позволяет обнаружить ряд отчетливых противоречий. Так, по нашему мнению, нет никакой разницы между категориями 2 и 3 (а) , а также 3 и 3 (б).

Введенное в классификацию емкое понятие «хронический тазовый болевой синдром» не упростило, а еще более усложнило проблему изучения хронического абактериального простатита. Спрашивается: почему предстательная железа должна «нести ответственность» за многочисленную группу патологических состояний таза, сопровождающихся тазовой болью различной степени выраженности? Представляется, что абактериальный простатит может быть включен как один из фрагментов понятия хронической тазовой боли.

Данная классификация не отражает в полной мере все клинические вариации воспалительной патологии предстательной железы и ряда заболеваний тазового региона у мужчин.

Не согласны с рассматриваемой классификацией многие авторитетные специалисты России (Н.А. Лопаткин, А.В. Сивков и соавт., 2002). В частности, они считают неправомерным включение в нозологическую категорию воспалительного заболевания, каковым является хронический простатит, патологических состояний невоспалительного генеза, не связанных с предстательной железой. Последствия такого объединения ведут к неправильному выбору лечения.

Предлагается следующий вариант классификации с учетом обязательного введения термина «простатодиния»:

В связи с попытками заменить термин «простатодиния» на «синдром хронический тазовой боли» приводим упрощенную классификацию Европейской Ассоциации урологов (ЕАU) 2000 г.:

1. Острый бактериальный простатит.

2. Хронический абактериальный простатит.

3. Синдром хронической тазовой боли:

3А. Хроническая тазовая боль с воспалительным компонентом.

3Б. Хроническая тазовая боль без воспалительных элементов.

4. Асимптоматический воспалительный процесс (гистологический простатит).

Однако и в этой классификации обнаруживается противоречие, которое весьма убедительно подчеркнуто в работе Б.Л. Гущина (2003): «У больных хроническим абактериальным простатитом и простатодинией не выявляется бактериурия, исследование секрета предстательной железы также не позволяет обнаружить присутствие микроорганизмов. Разграничение этих двух синдромов производится на основании исследования секрета предстательной железы — при хроническом абактериальном простатите обнаруживаются признаки воспаления, чего не наблюдается при простатодинии».

Выносим на обсуждение проект предлагаемой упрощенной классификации простатита, который выглядит следующим образом:

Данное предложение не означает принципиального отказа от понятия «хронический абактериальный простатит», означающего какиелибо патологические состояния в предстательной железе, объясняющие упорство течения болезненных расстройств.
Долгое время авторы различных классификаций продолжают выделять острый и хронический простатит, который якобы является во многом источником окончательно не ликвидированной острой инфекции. Однако при многих клинических наблюдениях обнаруживаются группы пациентов, у которых заболевание длительно протекает при отсутствии инфекции. Еще с начала прошлого столетия особый вид простатита отдельными специалистами именовался «упорным» и считался неподдающимся никакому виду лечения.

Каковы же особенности течения различных форм простатита?