Патогенез мужского бесплодия

Общие механизмы патогенеза:

- Нарушение концентрации и структуры сперматозоидов;

- Нарушение их подвижности;

- Нарушение эвакуации сперматозоидов.

Факторы нарушения концентрации сперматозоидов:

- Генетический;

- Гормональный;

- Нервно-психический;

- Сосудистый;

- Термический;

- Факторы внешней среды, в т.ч. профессиональная вредность, лекарственные интоксикации и прочее.

Факторы нарушения подвижности сперматозоидов:

- Инфекционно-токсический, нарушающий биохимизм спермальной жидкости и спермиев;

- Гормональный;

- Аутоиммунные процессы;

- Генетический.

Факторы, нарушающие эвакуацию сперматозоидов:

- Генетические, врожденные (аплазия, агенезия яичек, деструкция семявыносящих путей);

- Воспалительные процессы, травмы (обтурация семявыносящих путей);

- Половая дисфункция (эректильная недостаточность, психогенный асперматизм, ретроградная эякуляция).

Гормональный фактор патогенеза мужского бесплодия.

Секреторное бесплодие. При секреторном бесплодии гормональный фактор играет ведущую патогенетическую роль.

Секреторное бесплодие, как при первичном, так и вторичном гипогонадизме характеризуется значительным снижением уровня тестостерона (Т) в крови и моче, снижением суточной экскреции общих нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) и их тестикулярных фракций: андростерона (А), этиохоланолона (ЭТ); компенсаторным увеличением надпочечниковой фракции - дигидроэпиандростерона (ДГЭА), абсолютной или относительной гиперэстрогенией.

При первичном гипергонадотропном гипогонадизме первопричина гипоандрогенизации - в яичках. Этот сигнал гипофункции яичек передается в гипоталамус и гипофиз и провоцирует повышенный выброс гонадотропинов.

При вторичном гипогонадотропном гипогонадизме гипоандро-гения обусловлена слабой стимуляцией функции яичек со стороны центральных структур Г-Г-Г-системы (рис.2).

Характер ответа яичек на хориогониновую стимуляцию является патогномоничным дифференциально-диагностическим признаком между первичным и вторичным гипогонадизмом: при первичном гипогонадизме яички не реагируют на стимуляцию хориони-ческим гонадотропином, при вторичном - уровень андрогенов повышается (хориогониновая проба "положительна") (рис.3).

Наиболее тяжелая форма секреторного бесплодия проявляется аспермией (отсутствием в сперме сперматозоидов и клеток сперматогенеза).

Для решения вопроса о тактике лечения необходима дифференциальная диагностика между тестикулярной и обтурационной аспермией.

Сочетание клинических и лабораторных признаков гипоандро-гении с аспермией указывает на тестикулярный характер последней (первичный гипогонадизм), для которого характерен повышенный уровень ФСГ.

На биопсийном материале яичек доказано, что чем раньше в возрастном аспекте возникает гипогонадизм и чем, следовательно, на более ранних этапах имеет место остановка сперматогенеза, тем уровень ФСГ выше (рис.4)

Следует иметь в виду, что при синдроме Del Castillo (синдром одних клеток Сертоли) эндокринная функция яичек, их размеры не отличаются от нормы и единственным дифференциально-диагностическим признаком между тестикулярной аспермией, присущей этой патологии, и обтурационной аспермией является высокий уровень ФСГ при первой (рис. 5)

При обтурационной аспермии с сохраненным сперматогенезом в яичках Т и ФСГ существенно не отличаются от нормы. Для уточнения диагноза в дальнейшем применяется биопсия яичек.

Экскреторно - токсическое бесплодие (ЭТБ). В патогенезе па-тоспермии при ЭТБ присутствуют 3 взаимосвязанных патогенетических фактора: инфекционно-токсический, иммунологический и гормональный.

Гипоандрогенизация, повышение уровня эстрогенов, ассоции-; рованное повышение гонадотропных гормонов, наблюдающиеся при длительно текущем, нелеченном воспалительном процессе гениталий (простатите, везикулите и др.), протекают по типу первичного гапогонадизма и носят характер дискорреляционной андро-генной недостаточности, что объясняется наличием обратной положительной связи в системе простата - яички (рис. 6).

При ЭТБ не выявлено прямой корреляционной связи между уровнем половых гормонов в биологических средах и концентра-цией сперматозоидов в эякуляте, однако такая зависимость существует между последней и показателями метаболизма андрогенов и показателями андрогенно - эстрогенного баланса (рис. 7)

Выявлена корреляция также между уровнем t в плазме крови и удельной активностью изофермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), являющейся антигенным маркером клеток сперматогенеза в стадии мейотического деления.

Эндокринные изменения при ЭТБ при своевременном адекватном противовоспалительном лечении носят обратимый характер (рис. 8)

Рисунок 8 демонстрирует не только положительную динамику под влиянием лечения уровней в крови Т и Е2 , но и адаптационного гормона 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в суточной моче. Доказана патогенетическая взаимосвязь гормональных и иммунологических механизмов развития ЭТБ (рис. 8, 9).

Сочешанное бесплодие. Патогенез сочетанного бесплодия состоит в функциональном взаимодействии гормональных нарушений и факторов патоспермии экскреторно-токсического генеза. Степень патоспермии зависит от превалирования секреторного или экскреторного механизмов патогенеза.

Изменение уровня половых и гипофизарных гормонов в крови в процессе лечения экскреторно-токсического бесплодия у больных с улучшением показателей спермограммы нмоль/л пмоль/л

Иммунологический фактор.

Иммунный конфликт между супругами возникает в случае, когда эякулят с мощными антигенными свойствами (часто с низкими фертильными свойствами) попадает во влагалище.

Может иметь место иммунная агрессия со стороны женского организма к различным компонентам спермы мужа, приводящая либо к лизису сперматозоидов, либо к общей реакции сперматиче-ского аллергоза.

Может иметь значение наличие спермиммобилизующих антител в слизи шейки матки. Способствует конфликту идиосинкразия, несовместимость по системе АВО, нарушения гуморальных и центральных звеньев иммунитета.

У мужчин аутоиммунные процессы-возникают при нарушении гематотестикулярного барьера, чему могут способствовать инфекционные заболевания, орхит, простатит, травма яичка, варикоцеле, экзогенные интоксикации и др.